Patellofemoraler Schmerz: Wie gelingt die Befundung?

Das patellofemorale Schmerzsyndrom: Einleitung und Abgrenzung

1. Einleitung

Das patellofemorale Schmerzsyndrom (PFSS), international häufig als Patellofemoral Pain (PFP) bezeichnet, gehört zu den häufigen Ursachen von Schmerzen im vorderen Kniebereich. Die Beschwerden treten typischerweise hinter oder rund um die Kniescheibe (Patella) auf und können sowohl bei sportlich aktiven Menschen als auch im Alltag auftreten. Besonders häufig zeigen sie sich bei Aktivitäten, bei denen das Knie unter Belastung gebeugt wird, beispielsweise beim Treppensteigen, bei Kniebeugen, beim Laufen, Springen oder bei längerem Sitzen mit gebeugtem Knie.

Die Beschwerden können die sportliche Leistungsfähigkeit, die Belastbarkeit im Alltag und die Lebensqualität erheblich einschränken. Ihre Ausprägung reicht von gelegentlichen, belastungsabhängigen Schmerzen bis hin zu anhaltenden Beschwerden, die sportliche Aktivitäten und alltägliche Bewegungen deutlich erschweren.

Die Entstehung des patellofemoralen Schmerzsyndroms ist multifaktoriell. Unterschiedliche individuelle Faktoren können zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Beschwerden beitragen. Dazu gehören unter anderem die aktuelle Belastung, die Belastbarkeit der beteiligten Strukturen, die Funktion der Hüft- und Kniemuskulatur sowie individuelle Bewegungs- und Belastungsmuster. Auch psychosoziale Faktoren und die individuelle Schmerzwahrnehmung können eine Rolle spielen.

Eine einzelne, bei allen Betroffenen nachweisbare Ursache ist bislang nicht belegt. Insbesondere lässt sich das Schmerzsyndrom nicht grundsätzlich auf eine Fehlstellung der Patella, eine muskuläre Dysbalance oder eine veränderte Druckverteilung im patellofemoralen Gelenk zurückführen. Ziel der klinischen Untersuchung ist es deshalb, mögliche beitragende Faktoren zu identifizieren, andere Ursachen der Knieschmerzen abzugrenzen und daraus eine individuelle Behandlungsstrategie abzuleiten.

2. Anatomische Grundlagen

Das patellofemorale Gelenk wird von der Patella und der Trochlea femoris gebildet. Die Trochlea femoris ist die Führungsrinne an der Vorderseite des distalen Femurs, in der sich die Patella während der Kniebeugung und -streckung bewegt.

Die Patella ist in die Sehne des M. quadriceps femoris eingebettet und geht distal in das Ligamentum patellae über, das an der Tuberositas tibiae ansetzt. Sie vergrößert den Hebelarm des Quadrizeps und unterstützt dadurch die Kraftübertragung bei der Kniestreckung.

Die Führung und Stabilität der Patella werden durch mehrere Strukturen beeinflusst. Dazu gehören die knöcherne Form der Trochlea, die umgebenden Weichteilstrukturen, die patellofemoralen Bänder sowie die Funktion der Hüft- und Kniemuskulatur. Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) spielt insbesondere bei der Begrenzung einer übermäßigen lateralen Verschiebung der Patella eine wichtige Rolle.

Der M. quadriceps femoris ist wesentlich für die Kniestreckung und beeinflusst die Belastung des patellofemoralen Gelenks. Der M. vastus medialis obliquus (VMO) wurde traditionell als besonders wichtiger medialer Stabilisator der Patella beschrieben. Die aktuelle Evidenz unterstützt jedoch nicht die Annahme, dass eine isolierte Schwäche oder verzögerte Aktivierung dieses Muskelanteils bei allen Betroffenen die Ursache des patellofemoralen Schmerzsyndroms darstellt.

Während der Kniebewegung verändert sich die Kontaktfläche zwischen Patella und Trochlea. Die patellofemorale Belastung hängt unter anderem vom Beugewinkel, der aufgebrachten Muskelkraft, der äußeren Belastung und der individuellen Anatomie ab. Eine erhöhte Belastung ist nicht automatisch pathologisch und bedeutet nicht zwangsläufig, dass Schmerzen oder strukturelle Schäden entstehen. Entscheidend ist unter anderem, wie die aufgebrachte Belastung im Verhältnis zur individuellen Belastbarkeit steht.

3. Mögliche Einflussfaktoren

Die Entstehung und Aufrechterhaltung patellofemoraler Schmerzen lässt sich nicht durch einen einzelnen Mechanismus erklären. Bei der klinischen Untersuchung können verschiedene Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Dabei ist zwischen einem beobachtbaren Befund und einer nachgewiesenen Schmerzursache zu unterscheiden.

3.1 Proximale Faktoren: Hüfte und Becken

Die Funktion der Hüft- und Beckenmuskulatur kann die Bewegung der unteren Extremität bei belastenden Aktivitäten beeinflussen. Dazu gehören insbesondere die Hüftextensoren, Hüftabduktoren und Hüftaußenrotatoren.

Bei manchen Betroffenen zeigen sich beispielsweise eine verstärkte Adduktion oder Innenrotation des Femurs, ein dynamischer Knievalgus oder eine veränderte Beckenkontrolle bei einbeinigen Bewegungen. Solche Bewegungsmuster können für die individuelle Belastungssteuerung relevant sein.

Ein dynamischer Knievalgus beschreibt dabei eine nach medial gerichtete Bewegung des Knies während einer belasteten Bewegung. Er kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden und ist nicht automatisch ein Zeichen einer krankhaften Fehlstellung oder die Ursache der Schmerzen. Auch die Bedeutung der Hüftmuskulatur muss individuell beurteilt werden.

In der physiotherapeutischen Untersuchung kann es sinnvoll sein, die Kraft, Ausdauer und Bewegungskontrolle der Hüft- und Beckenmuskulatur zu erfassen. Bei entsprechenden Befunden können gezielte Übungen zur Verbesserung der Kraft und Belastbarkeit in das Behandlungskonzept aufgenommen werden.

3.2 Lokale Faktoren: Knie und Patella

Die Funktion des Kniegelenks und des Quadrizeps ist für die Belastbarkeit des patellofemoralen Gelenks von Bedeutung. Eine verminderte Kraft oder Ausdauer der Kniestreckmuskulatur kann die Durchführung belastender Aktivitäten erschweren. Allerdings ist nicht bei allen Betroffenen ein Kraftdefizit nachweisbar, und ein festgestelltes Defizit beweist für sich genommen noch keine Ursache der Schmerzen.

Auch die individuelle Patellaführung, die knöcherne Gelenkform und die umgebenden Weichteilstrukturen können bei bestimmten Beschwerdebildern eine Rolle spielen. Eine ausgeprägte Patellainstabilität oder eine Vorgeschichte mit Patellaluxationen muss von einem gewöhnlichen patellofemoralen Schmerzsyndrom abgegrenzt werden.

Der sogenannte Q-Winkel wird klassischerweise zwischen zwei gedachten Linien bestimmt: einer Linie von der Spina iliaca anterior superior (SIAS) zum Zentrum der Patella und einer zweiten Linie vom Patellazentrum zur Tuberositas tibiae. Er wurde als Maß zur Beschreibung der Ausrichtung des Streckapparates verwendet.

Der Q-Winkel ist jedoch von verschiedenen Faktoren abhängig, unter anderem von der Körperposition und der Untersuchungsmethode. Seine Aussagekraft zur Erklärung patellofemoraler Schmerzen ist begrenzt. Er sollte daher weder isoliert zur Diagnosestellung noch als alleinige Grundlage für eine Behandlungsentscheidung verwendet werden.

3.3 Distale Faktoren: Fuß und Sprunggelenk

Auch die Funktion des Fußes und Sprunggelenks kann bei der Untersuchung berücksichtigt werden. Bei einigen Betroffenen zeigen sich beispielsweise eine ausgeprägte Fußpronation, eine eingeschränkte Dorsalextension im oberen Sprunggelenk oder individuelle Bewegungsmuster der unteren Extremität.

Diese Faktoren können die Bewegung bei Aktivitäten wie Kniebeugen, Treppensteigen oder Laufen beeinflussen. Ihre Bedeutung für patellofemorale Schmerzen ist jedoch individuell unterschiedlich. Weder eine Fußpronation noch eine eingeschränkte Sprunggelenksbeweglichkeit beweist für sich genommen eine ursächliche Fehlbelastung der Patella.

Eine Untersuchung des Fußes und Sprunggelenks ist insbesondere dann sinnvoll, wenn sich aus der Anamnese oder der Bewegungsanalyse Hinweise ergeben, dass diese Bereiche für die Beschwerden oder die Belastungsfähigkeit relevant sein könnten. Daraus können bei Bedarf gezielte Mobilitäts-, Kraft- oder Bewegungskontrollübungen abgeleitet werden. Einlagen sollten nicht routinemäßig bei allen Betroffenen eingesetzt werden, sondern nach individueller Beurteilung.

3.4 Belastungsbezogene und psychosoziale Faktoren

Neben körperlichen Voraussetzungen ist die aktuelle Belastung ein wichtiger Bestandteil der klinischen Beurteilung. Eine rasche Steigerung des Trainingsumfangs, eine Zunahme der Trainingsintensität, veränderte Sportarten oder unzureichende Erholungsphasen können dazu beitragen, dass die Belastung die momentan verfügbare Belastbarkeit übersteigt.

Auch frühere Beschwerden, Schlaf, Stress, Erwartungen an die Genesung und die individuelle Bewertung von Schmerzen können den Umgang mit den Beschwerden beeinflussen. Diese Faktoren bedeuten nicht, dass die Schmerzen eingebildet sind. Sie gehören vielmehr zu einer umfassenden, biopsychosozialen Betrachtung des Schmerzgeschehens.

Für die Behandlung ist es daher wichtig, nicht nur einzelne Muskelgruppen oder Gelenkstellungen zu betrachten, sondern auch die Anforderungen des Alltags, sportliche Ziele, die bisherige Belastungsentwicklung und die individuellen Bedürfnisse der betroffenen Person einzubeziehen.

4. Klinische Untersuchung

Die Diagnose eines patellofemoralen Schmerzsyndroms wird in erster Linie klinisch gestellt. Es gibt keinen einzelnen Test, der die Diagnose zuverlässig bestätigt oder alle anderen Ursachen sicher ausschließt. Entscheidend sind die Anamnese, die klinische Untersuchung und die Beurteilung möglicher Differenzialdiagnosen.

4.1 Anamnese

Die Anamnese dient dazu, die Beschwerden genauer zu charakterisieren und mögliche Einflussfaktoren zu erfassen. Wichtige Fragen betreffen:

• die genaue Lokalisation der Schmerzen, insbesondere hinter oder rund um die Patella,

• den Beginn und Verlauf der Beschwerden,

• Aktivitäten, die Schmerzen auslösen oder verstärken, etwa Kniebeugen, Treppensteigen, Laufen oder längeres Sitzen,

• die aktuelle sportliche und alltägliche Belastung sowie Veränderungen des Trainingsumfangs,

• frühere Knieverletzungen, Instabilitätsereignisse, Luxationen oder Operationen,

• Schwellungen, Bewegungseinschränkungen, Blockierungsgefühle oder ein Wegknicken des Knies,

• die Auswirkungen der Beschwerden auf Alltag, Beruf und Sport.

Typisch für patellofemorale Schmerzen ist, dass sie bei mindestens einer belastenden Aktivität mit gebeugtem Knie auftreten oder zunehmen. Das Beschwerdebild muss jedoch immer im Zusammenhang mit den übrigen Untersuchungsergebnissen beurteilt werden.

4.2 Funktionelle Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung können Bewegungsaufgaben eingesetzt werden, die das patellofemorale Gelenk belasten. Dazu zählen beispielsweise:

• Kniebeugen,

• einbeinige Kniebeugen,

• Step-down-Tests,

• Treppensteigen oder vergleichbare alltagsnahe Aufgaben.

Dabei werden die Schmerzreaktion, die Bewegungsqualität und die Belastbarkeit beobachtet. Je nach Beschwerdebild können außerdem Kraft, Ausdauer und Beweglichkeit der Knie- und Hüftmuskulatur sowie die Beweglichkeit des Sprunggelenks untersucht werden.

Ein dynamischer Knievalgus, eine Beckensenkung oder eine veränderte Beinachse können dokumentiert werden, sollten aber nicht automatisch als krankhafte Abweichung oder Schmerzursache interpretiert werden. Entscheidend ist, ob ein Befund für die individuellen Beschwerden, die Funktion oder die Belastungssteuerung relevant ist.

Sprung- und Landetests können bei sportlich aktiven Personen ergänzend sinnvoll sein, sofern sie dem aktuellen Leistungsniveau entsprechen und ohne unverhältnismäßige Schmerzprovokation durchgeführt werden können. Sie sind jedoch kein zwingender Bestandteil jeder Untersuchung.

4.3 Palpation und Patellamobilität

Die Palpation kann dazu beitragen, die Schmerzlokalisation genauer einzugrenzen und andere Strukturen als mögliche Beschwerdequelle zu berücksichtigen. Die Druckempfindlichkeit rund um die Patella ist allerdings nicht spezifisch genug, um allein daraus die Diagnose eines patellofemoralen Schmerzsyndroms abzuleiten.

Die Patellamobilität kann bei entsprechender Fragestellung untersucht werden, beispielsweise wenn der Verdacht auf eine Instabilität oder eine relevante Bewegungseinschränkung besteht. Eine eingeschränkte mediale Verschieblichkeit beweist jedoch nicht automatisch eine Verkürzung des lateralen Retinakulums oder eine ursächliche Fehlführung der Patella.

Die Untersuchungsergebnisse müssen deshalb stets gemeinsam mit der Anamnese, der Schmerzreaktion bei funktionellen Bewegungen und weiteren klinischen Befunden interpretiert werden.

4.4 Bildgebung und weiterführende Diagnostik

Bei einem typischen Beschwerdebild ist eine Bildgebung nicht routinemäßig erforderlich, um die Diagnose eines patellofemoralen Schmerzsyndroms zu stellen. Bildgebende Verfahren können jedoch sinnvoll sein, wenn die Anamnese oder Untersuchung Hinweise auf andere Erkrankungen, eine relevante Verletzung, eine ausgeprägte Instabilität oder einen ungewöhnlichen Verlauf liefert.

Auch strukturelle Veränderungen in bildgebenden Untersuchungen erklären die Beschwerden nicht zwangsläufig. Bildbefunde müssen immer mit den klinischen Symptomen und Untersuchungsergebnissen abgeglichen werden.

Bei ausgeprägten oder wiederkehrenden Schwellungen, einer akuten Verletzung mit deutlicher Funktionseinschränkung, einer blockierten Gelenkbewegung, einem Unvermögen zur Belastung oder Hinweisen auf eine Infektion ist eine weiterführende medizinische Abklärung erforderlich. Ein heißes, gerötetes Knie in Verbindung mit Fieber oder ein akut stark geschwollenes Gelenk sollte zeitnah medizinisch beurteilt werden.

5. Differenzialdiagnosen

Da Schmerzen im vorderen Kniebereich unterschiedliche Ursachen haben können, ist eine sorgfältige Abgrenzung wichtig. Nicht jede Beschwerde rund um die Patella entspricht einem patellofemoralen Schmerzsyndrom.

Zu den relevanten Differenzialdiagnosen gehören:

• Patellatendinopathie: Schmerzen im Bereich der Patellasehne, häufig bei Sprung- und Landebelastungen.

• Patellainstabilität und Patellaluxation: Episoden eines Weggleitens oder Herausspringens der Patella, häufig verbunden mit einem Unsicherheitsgefühl und gegebenenfalls Schwellungen.

• Meniskus- und andere tibiofemorale Pathologien: Beschwerden können unter anderem mit Gelenkspaltschmerz, Blockierungsgefühlen, Schwellungen oder einem vorausgegangenen Trauma einhergehen.

• Apophysäre Beschwerden bei Jugendlichen: Morbus Osgood-Schlatter mit Schmerzen an der Tuberositas tibiae sowie Morbus Sinding-Larsen-Johansson mit Schmerzen am unteren Patellapol.

• Plica-Syndrom: Beschwerden durch eine symptomatische mediopatellare Synovialfalte, die bei bestimmten Bewegungen irritiert werden kann.

• Patellofemorale Arthrose oder andere degenerative Veränderungen: insbesondere abhängig von Alter, Vorgeschichte und klinischem Befund.

• Übertragene Schmerzen aus Hüfte oder Lendenwirbelsäule: insbesondere wenn das Beschwerdebild nicht eindeutig auf das Knie begrenzt ist.

• Akute Verletzungen, Frakturen oder entzündliche Erkrankungen: Diese müssen bei entsprechenden Warnzeichen berücksichtigt und gegebenenfalls umgehend medizinisch abgeklärt werden.

Die Differenzialdiagnose richtet sich nach dem individuellen Beschwerdebild. Bei atypischen Symptomen, deutlicher Schwellung, ausgeprägter Instabilität, mechanischer Blockierung oder fehlender Besserung trotz angemessener Behandlung sollte die Diagnose erneut überprüft werden.

6. Therapeutische Grundsätze

Die Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms sollte individuell auf die Beschwerden, die Belastbarkeit, die funktionellen Einschränkungen und die Ziele der betroffenen Person abgestimmt werden.

Eine zentrale Rolle spielen die Aufklärung über das Beschwerdebild, eine angemessene Steuerung der Belastung und eine progressive Bewegungstherapie. Im Mittelpunkt stehen in der Regel gezielte Übungen für das Knie, bei Bedarf ergänzt durch ein Training der Hüftmuskulatur.

Die Belastung sollte so angepasst werden, dass die betroffene Person möglichst aktiv bleiben und ihre Belastbarkeit schrittweise steigern kann. Eine vorübergehende Reduktion besonders schmerzauslösender Aktivitäten kann sinnvoll sein. Sie bedeutet jedoch nicht grundsätzlich, dass sämtliche sportlichen oder alltäglichen Aktivitäten vermieden werden müssen.

Je nach Untersuchungsergebnis und individuellen Bedürfnissen können ergänzende Maßnahmen eingesetzt werden. Dazu gehören beispielsweise vorgefertigte Fußorthesen, Taping, manuelle Therapie oder eine Anpassung der Lauf- und Bewegungstechnik. Diese Maßnahmen sollten gezielt ausgewählt und auf ihren individuellen Nutzen überprüft werden. Sie ersetzen nicht die aktive Rehabilitation.

Der Behandlungserfolg sollte anhand der Schmerzsymptomatik, der Funktion und der Fähigkeit beurteilt werden, alltägliche und sportliche Belastungen wieder auszuführen. Die Rückkehr zu höheren Belastungen erfolgt schrittweise und orientiert sich an der individuellen Verträglichkeit und Leistungsfähigkeit.

7. Zusammenfassung

Das patellofemorale Schmerzsyndrom ist eine häufige Ursache belastungsabhängiger Schmerzen hinter oder rund um die Kniescheibe. Die Entstehung der Beschwerden ist multifaktoriell; eine einzelne anatomische, muskuläre oder biomechanische Ursache lässt sich nicht bei allen Betroffenen nachweisen.

Für die Diagnosestellung sind die Anamnese, eine gezielte klinische Untersuchung und die Abgrenzung anderer möglicher Ursachen entscheidend. Funktionelle Tests, die Untersuchung der Hüft- und Kniemuskulatur sowie die Beurteilung der individuellen Belastung können dabei helfen, relevante Einflussfaktoren zu erkennen. Einzelne Befunde wie ein dynamischer Knievalgus, eine Fußpronation oder ein veränderter Q-Winkel dürfen jedoch nicht isoliert als Beweis für die Schmerzursache betrachtet werden.

Die Behandlung orientiert sich an den individuellen Beschwerden und Zielen. Eine Kombination aus Aufklärung, angepasster Belastungssteuerung und progressiver Bewegungstherapie mit kniespezifischen und gegebenenfalls hüftspezifischen Übungen bildet die Grundlage. Ergänzende Maßnahmen können bei passender Indikation eingesetzt werden.

Quellen

1. Willy, R. W., Hoglund, L. T., Barton, C. J., Bolgla, L. A., Scalzitti, D. A., Logerstedt, D. S., Lynch, A. D., Snyder-Mackler, L. & McDonough, C. M. (2019). Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(9), CPG1–CPG95.
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3. International Association for the Study of Pain (IASP). (2023). Patellofemoral Pain (PFP).
   https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/patellofemoral-pain-pfp/

4. Dutch multidisciplinary guideline on anterior knee pain: Patellofemoral pain and patellar tendinopathy (2024/2025). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.
   https://doi.org/10.1002/ksa.12367